Le phlegmon

Infection des gaines tendineuses

Qu’est-ce qu’un phlegmon des gaines ?

Le phlegmon est une infection de la gaine du tendon des doigts. Il s’agit d’une affection sérieuse
Les tendons fléchisseurs des doigts sont entourés d’une enveloppe tissulaire, appelée gaine et remplie de liquide synovial, assurant leur coulisse au sein des structures de la main. Un phlegmon des gaines est une infection de cette enveloppe tissulaire ainsi que du liquide qu’elle contient. L’infection peut contaminer un seul doigt, plusieurs doigts, voire la paume de la main. Un phlegmon des gaines survient fréquemment par inoculation d’une bactérie franchissant la peau lors d’une plaie, d’une morsure ou suite à un panaris.
Les bactéries retrouvées sont le staphylocoque epidermidis (germe saprophyte), le staphylocoque aureus, le staphylocoque A ou les entérobactéries.
Les lésions évoluent en 3 stades :
– Stade 1 : inflammatoire (ténosynovite exsudative), seule la gaine est touchée
– Stade 2 : purulent (ténosynovite suppurée), du pus envahit la gaine et finit par la rompre, faisant diffuser l’infection à toute la main, le poignet voire l’avant-bras
– Stade 3 : compliqué (ténosynovite nécrotique), les tendons fléchisseurs sont atteints, adhèrent, nécrosent et finissent par rompre

Quelque soit le stade, le phlegmon est une urgence.

Les symptômes

Un phlegmon des gaines apparaît quelques jours après un traumatisme ou un panaris.
Douleur / chaleur / rougeur sont les maîtres signe de l’infection.
Au stade de début, le doigt gonfle modérément et la douleur suit le trajet du doigt vers la paume de la main. L’extension du doigt et la palpation de sa base sont douloureuses. Ensuite, le doigt rougit et la douleur devient insomniante. Une lymphangite (trainée rouge sur le bras) et des ganglions peuvent apparaître. En cas d’absence de prise en charge chirurgicale, l’extension du doigt devient impossible : le doigt se met en crochet. Au stade ultime, l’extension peut redevenir possible en cas de rupture du tendon fléchisseur.

Les examens complémentaires

Un phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale, aucun examen complémentaire ne doit retarder sa prise en charge au bloc opératoire. Il est préférable de faire une radiographie de la main à la recherche de corps étrangers.

Phlegmon des gaines nécessitant une incision en zigzag permettant de laver la gaine du tendon et de faire des prélèvements bactériologiques

Le traitement

Le traitement chirurgical est une urgence.
Le traitement d’un phlegmon des gaines est toujours chirurgical.

L’objectif du traitement est de retirer au maximum les lésions infectieuses et ainsi diminuer la charge bactérienne.
Au stade 1, la porte d’entrée bactérienne est excisée (parage) et un incision à la base du doigt permet un lavage de la gaine et des prélèvements bactériologiques.
Au stade 2, le doigt est ouvert sur toute sa longueur selon des incisions en Z. Le pus est évacué, les tissus infectés sont retirés (synovectomie), des prélèvements bactériologiques sont pratiqués et le doigt lavé en profondeur. La fermeture doit être partielle pour que les bactéries s’évacuent
Au stade 3, en plus des gestes réalisés pour le stade 2, le tendon est réséqué partiellement ou totalement.
En plus du traitement chirurgical, une antibiothérapie prolongée est introduite et sera adaptée en fonction des résultats bactériologiques (antibiogramme).

Les résultats

Le résultat de la chirurgie dépend de la précocité de la prise en charge, du stade évolutif et des complications.
Au stade 1, la guérison sans séquelle est envisageable.
Au stade 2, les séquelles sont fréquentes et marquées par un enraidissement plus ou moins important.
Au stade 3, la reconstruction secondaire du tendon fléchisseur est à prévoir. Des gestes de chirurgie plastique de couverture sont parfois nécessaires. L’enroulement et/ou l’extension du doigt seront incomplets
.

Les risques

– Un phlegmon des gaines met en jeu le pronostic fonctionnel de la main, voire dans de rares cas, le pronostic vital.

– L’apparition d’adhérences du tendon peut être responsable d’un enraidissement du doigt atteint voire des doigts voisins.

– L’infection peut s’étendre aux structures voisines : ostéite (infection de l’os), nécrose du pédicule vasculaire et nerveux.

– Dans les cas les plus graves (non traités ou diagnostiqués tardivement), le phlegmon de la gaine peut aboutir à l’amputation du doigt (doigt en crochet permanent ou infection non contrôlée).

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