Le canal carpien
Compression du nerf médian au poignet
Qu’est-ce que le syndrome du canal carpien ?
Le syndrome du canal carpien est une compression douloureuse du nerf médian lorsqu’il passe dans le canal carpien au niveau du poignet.
Le canal carpien est un tunnel ostéofibreux inextensible formé par les os du poignet et par le ligament rétinaculaire antérieur du carpe. Le nerf médian et les neufs tendons fléchisseurs des doigts y circulent. Le nerf médian est responsable de la sensibilité des trois premiers doigts et d’une partie de l’annulaire, ainsi que la motricité des muscles de la paume : les muscles thénariens. Les symptômes apparaissent quand le nerf médian est comprimé. Le plus souvent, le syndrome du canal carpien est idiopathique, c’est-à-dire qu’il survient sans raison particulière. La moyenne d’âge est de 50 à 60 ans. Il peut être bilatéral. Parfois des causes secondaires sont évoquées, notamment certaines maladies rhumatismales, des affections métaboliques et hormonales telles que le diabète ou l’insuffisance thyroïdienne. Certains cas peuvent apparaître après une fracture du poignet.
Les symptômes
Au début, la gêne est souvent nocturne avec douleur et fourmillement des trois premiers doigts de la main, occasionnant des réveils en pleine nuit. Le fait de se secouer la main ou de passer de l’eau froide ou chaude peut soulager les douleurs. Il est possible aussi de ressentir une main lourde et volumineuse. Au cours de l’évolution de la pathologie, la gêne s’installe progressivement en journée. Les fourmillements rendent la gestuelle moins précise, voire maladroite et peut entrainer des lâchages d’objets. Une douleur s’installant sur l’avant-bras apparait alors, elle traduit l’inflammation globale du nerf.
Au stade tardif, les pulpes des doigts sont anesthésiées et les muscles de la paume « fondent », traduisant une dégénérescence
Les examens complémentaires
En plus d’un examen clinique minutieux, un électromyogramme est systématique. Ce bilan permet de confirmer que la compression se situe bien au niveau du poignet, d’évaluer le stade d’évolution de la compression du canal carpien et d’orienter vers un traitement médical ou chirurgical.
La première image représente une neurolyse du canal carpien par endoscopie. le couteau est inséré sous le tunnel carpien. La deuxième image correspond à ce qui est vu sur l’écran lors de la chirurgie
Le traitement
La chirurgie est proposée lorsque l’atteinte est déjà marquée à l’électromyogramme ou lorsque le traitement médical est inefficace.
Le traitement médical consiste en des attelles de repos nocturnes plusieurs semaines, ainsi qu’une ou deux infiltrations d’anti inflammatoires.
Le traitement chirurgical consiste en la libération du nerf médian au poignet. Nous effectuons la chirurgie par voie endoscopique en première intention. La chirurgie endoscopique consiste en la libération du nerf sous caméra. Cette technique permet une reprise des activités plus rapide et une cicatrice plus petite au pli du poignet. Cette technique est effectuée sous anesthésie loco régionale, en ambulatoire (hospitalisation en demi-journée). Dans certaines conditions, le traitement endoscopique n’est pas réalisable et il est nécessaire de faire la libération au moyen d’une cicatrice de deux centimètres à la paume. Dans les suites, le port d’une attelle de poignet est parfois proposée en fonction de la douleur. La mobilisation des doigts est immédiate mais le port de charges lourdes est interdit. Un arrêt de travail de trois à six semaines est prescrit. Des soins de pansement de la cicatrice par une infirmière sont à prévoir pour quinze jours. Des médicaments antidouleurs par voie orale sont prescrits. Une consultation de contrôle est prévue trois semaines après l’intervention. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire.
Les résultats
La récupération finale est aussi liée à la sévérité de la compression nerveuse avant la chirurgie.
90% des patients décrivent une disparition des réveils nocturnes dès les premiers jours.
En revanche les fourmis se produisant la journée mettent plusieurs semaines voire plusieurs mois à disparaitre.
Les risques
– L’infection post opératoire : à évoquer si douleurs anormales pulsatiles
– Des cas de lésions du nerf médian, du nerf ulnaire ou l’arcade vasculaire palmaire sont décrits dans la littérature mais restent heureusement rarissime
– Douleurs cicatricielles : Elles correspondent aux douleurs d’appui sur le talon de la main. Elles peuvent persister plusieurs semaines et sont accessibles au massage.
– Perte de force : la force de serrage revient au terme de trois à six mois. Elle est présente quelle que soit la technique opératoire.
– Algodystrophie : elle peut être déclenchée après un traumatisme de la main, même mineur. Nous pouvons comparer ce phénomène à une allergie à la douleur. Elle évolue sur plusieurs mois avec des phases plus ou moins douloureuses ou inflammatoires. La main devient gonflée, rouge, chaude et douloureuse.
– La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.
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