Le nerf ulnaire

Libération du nerf ulnaire au coude pour compression

Qu’est-ce que la compression du nerf ulnaire au coude ?

Le syndrome du nerf ulnaire au coude est le deuxième syndrome canalaire en fréquence, après le syndrome du canal carpien. Le coude est une zone de fragilité pour le nerf ulnaire. Celui-ci peut subir une compression directe par appui, par élongation ou par cisaillement, à fortiori si le nerf ulnaire est instable. La flexion du coude aggrave ces phénomènes. Durant son trajet le nerf ulnaire chemine en interne du bras, du coude puis de l’avant-bras. Il traverse de nombreuses arcades fibreuses et passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne qui est située en arrière d’une structure osseuse du coude appelé épicondyle médial. La maladie commence par une compression du nerf dans sa gouttière ostéofibreuse inextensible sur laquelle vient se surajouter les contraintes en cisaillement. S’ensuit une souffrance progressive du nerf ulnaire. Dans de nombreux cas cette compression est dite idiopathique, c’est à dire qu’elle survient sans raison particulière. Cependant tout mécanisme empêchant le nerf de coulisser est susceptible d’entraîner la maladie : antécédents traumatiques du coude, postures vicieuses, maladies rhumatismales…

Les symptômes

La compression du nerf ulnaire débute le plus souvent par des fourmillements et des engourdissements deux derniers doigts (annulaire et auriculaire), nocturnes mais parfois en journée également. Ces fourmillements et engourdissements sont majorés par la flexion du coude et par les mouvements répétés. Il peut s’associer une perte de la sensibilité cutanée dans le même territoire comparativement au côté sain.
Lorsque la maladie progresse, les signes moteurs s’installent la force de serrage de la main et la poigne s’en trouvent altérées, les gestes deviennent plus maladroits. S’y associe une perte de force de l’écartement des doigts et de la pince pouce-index. Il existe des signes visibles à l’œil nu au stade avancé comme la fonte musculaire des muscles de la main, notamment celui situé entre le pouce et l’index (première commissure). La main prend un aspect plat.

Les examens complémentaires

Le diagnostic est évoqué sur la clinique. Il est utile d’effectuer des radiographies du coude afin de chercher un facteur de compression osseux. L’échographie du coude permet de préciser s’il existe une image en sablier du nerf compatible avec une compression et de voir si le nerf est instable, c’est-à-dire s’il se luxe en avant lors des mouvements de flexion-extension du coude. Un électromyogramme est systématique. Ce bilan enregistre le courant électrique véhiculé par le nerf et permet d’évaluer le stade d’évolution de la compression du nerf ulnaire ainsi que la trophicité des muscles.

Le traitement

Le traitement est le plus souvent chirurgical mais l’on peut proposer dans les formes débutantes évoluant depuis moins de six mois sans déficit un traitement associant le port d’attelle nocturne et la correction des attitudes en flexion du coude.
Si les signes ne régressent pas, la chirurgie est la règle. Les objectifs du traitement chirurgical sont de lever la compression du nerf et de stabiliser le nerf si celui-ci se luxe à la mobilisation du coude.La chirurgie est effectuée sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire (hospitalisation en demi-journée). Une incision cutanée de 4 centimètres se fait en regard du bord interne du coude. Le nerf ulnaire est repéré et protégé. Le premier temps chirurgical est la libération du nerf (neurolyse) : toutes les arcades fibreuses susceptibles de comprimer le nerf sont sectionnées. Au terme de cette libération, si le nerf se luxe lors des mouvements du coude ou si le nerf était déjà instable avant la chirurgie, il sera transposé et stabilisé. La transposition consiste à positionner le nerf en avant de l’épicondyle médial, ce qui diminue son étirement lors de la flexion du coude. Le nerf est ensuite stabilisé par un lambeau fascio-graisseux. Dans les suites en cas de transposition, Le membre est immobilisé trois semaines sur une attelle, coude fléchi. La mobilisation des doigts est immédiate mais le port de charges lourdes est interdit. Un arrêt de travail d’un mois est prescrit, pondéré en fonction de l’activité professionnelle. Des soins de pansement de la cicatrice sont à prévoir pour une durée de quinze jours. Des médicaments antidouleurs par voie orale sont prescrits. Une consultation de contrôle est prévue trois semaines après l’intervention. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire.

Les résultats

La récupération finale est liée à la sévérité de la compression nerveuse avant la chirurgie. Il n’est pas rare de présenter une douleur au bord interne du coude pendant 3 à 6 mois en cas de transposition du nerf ulnaire associée. Dans les formes débutantes sans déficit de sensibilité ou de motricité, la disparition des signes est le plus souvent rapide. En revanche pour une atteinte plus ancienne il faudra attendre 6 mois, voire plus, pour récupérer une meilleure sensibilité et une meilleure force en sachant que lorsque les troubles évoluent depuis très longtemps, la force ne revient jamais complètement.

La chirurgie permet la disparition des signes dans 70 % des cas tous stades confondus.

Les risques

– L’infection post opératoire : à évoquer si douleurs anormales pulsatiles et si écoulement et rougeur de la cicatrice.
– Algodystrophie : elle peut être déclenchée après n’importe quel traumatisme du membre supérieur, même mineur. Nous pouvons comparer ce phénomène à une allergie à la douleur. Elle peut toucher l’épaule, le coude et la main. Elle évolue sur plusieurs mois avec des phases plus ou moins douloureuses ou inflammatoires. Le membre supérieur peut être atteint par des douleurs associées à des gonflements et une rougeur, ou au contraire présenter un enraidissement au niveau des doigts, de la main et du coude, parfois même au niveau de l’épaule.
– La récidive est inhabituelle mais jamais exclue.

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